استئوپروز: اپیدمی خاموش

مقدمه:

استئوپروز شایعترین بیماری متابولیک استخوان است که با بالا رفتن امید به زندگی اهمیت آن به عنوان یک معضل بهداشت عمومی بیش از پیش شناخته شده است. آمار موجود نشان دهنده ابتلاء بیش از75میلیون نفردر اروپا، ژاپن وایالات متحده به این بیماری میباشد. هزینه های تحمیل شده ناشی از این بیماری در امریکا2/5 میلیارد دلار در سال تخمین زده شده که شامل هزینه بستری در بیمارستان، مراقبت سرپایی، خدمات پرستاری، درمانهای دارویی وروزهای کاری از دست رفته است. بجز افزایش احتمال مرگ در مبتلایان، شکستگیهای استخوانی، زمین گیرشدن وعوارض ثانوی ناشی از آن، درد کمر وکاهش قد برای سلامتی سالمندان تهدید کننده میباشد. لذا پیشگیری از این بیماری برای حفظ سلامتی، کیفیت زندگی واستقلال در دوران سالمندی ضروری است.

تعریف استئو پروز:

بیماری سیستمیک اسکلتی که منجربه کاهش توده استخوانی وتخریب میکروسکوپی نسج استخوان وافزایش شکنندگی آن میشود. این بیماری در مراحل اولیه بدون علامت بوده وغالبا تا زمان شکستگی استخوان تشخیص داده نمی شود.

ریسک فاکتورهای استئوپروز:

1-جنس زن:

حداکثر تراکم استخوانی¹ ( PBM ) در زنان کمتر ازمردان است. همچنین تغییرات هورمونی پس از یائسگی دربروز استئوپروز تاثیر گذار است. از سوی دیگرمتوسط طول عمردر زنان بیش از مردان است ودر نتیجه کاهش توده استخوانی درآنها بیشتر خواهد بود. با بالا رفتن امید به زندگی در بسیاری از نقاط جهان زنان بیش از یک سوم عمرخود را پس از یائسگی طی می کنندکه این روند بخصوص درآسیا با توجه به جمعیت انبوه قابل ملاحظه است. لذا درمجموع شیوع استئوپروزدر زنان سه برابر مردان میباشد.

2-سن:

 با افزایش سن خطربروز استئوپروز بالا میرود به نحوی که تا 75 سالگی 30% زنان سفید پوست دچار استئوپروز میشوند.

3-نژاد:

زردپوستان وسفید پوستان در مقایسه با سیاه پوستان از توده استخوانی کم تراکمتری برخوردار هستند.

4-کاهش هورمونهای جنسی:

 هورمونهای جنسی بر روی رشد استخوان موثر هستند. تولید آنها کمی قبل از بلوغ وپس از آن افزایش پیدا میکند. هر چند سیر زمانی تولید آنها کاملا با رشد توده استخوانی تطابق ندارد. استروژن برای بدست آوردن حداکثر PBM و درحفظ آن در هردو جنس ضروری است. کاهش آن عامل اصلی استئوپروزدر زنان پس از دهه پنجم زندگی است. تاخیر در بلوغ در پسران ودختران PBM را کاهش میدهد وهمچنین آمنوره ثانوی ویائسگی زود رس(زودتر از 45سالگی)سبب کاهش PBM وافزایش استئوپروزمیشود.

5-عوامل ژنتیک:

 نقش توارث از نوع پلی ژنیک در تراکم معدنی استخوان²( BMD )شناخته شده است. این تاثیردرتراکم فقرات کمری، گردن استخوان ودیستال ساعد بیشتر و در پروگزیمال فمور وساعدکمتر مشهود است.

6-ابتلا به بیماری ها ومصرف داروها:

پرکاری تیروئید، هیپرپاراتیروئیدیسم، سندرم کوشینگ(ومصرف کورتیکواستروئیدها)، دیابت وابسته به انسولین، بیماری های گوارشی، بیماری های متابولیک وتغذیه ای، سرطانها ومصرف داروها(مانند ضدتشنجها وداروهای ضد سرطان)سبب افزایش بروز استئوپروز میشود.

7-رژیم غذایی:

الف-کلسیم: مصرف کلسیم درکودکان، سن بلوغ وزنان قبل از یائسگی سبب افزایش تراکم استخوان میشود. همچنین مطابق بعضی مطالعات با هرگرم مصرف اضافی کلسیم ، خطرشکستگی استخوان لگن 25% کاهش پیدا میکند.

ب-ویتامین D : کمبود آن سبب افزایش هورمون پاراتیروئیدوتخریب استخوان میشود. تجویز مقدار کم ویتامین D در آسایشگاههای سالمندان منجر به کاهش خطرشکستگی غیر مهره ای، افزایش توده عضلانی وکاهش خطر وعواقب سقوط شده است.

پ- پروتئین: مصرف محدودپروتئین سبب افزایش خطر سقوط به علت اختلالات تطابق وکاهش قدرت عضلانی میشود. از سوی دیگر باکاهش لایه محافظ بافت نرم، نیروی موردنیاز برای شکستن استخوان کم میشود.

ت-فسفر: کاهش مصرف کلسیم همراه با میزان بالای فسفر (که در بعضی نوشابه های گاز دار وجود دارد )به علت جایگزین شدن نوشابه به جای شیر و نیز افزایش ترشح هورمون پاراتیروئید روی تراکم استخوان تاثیر منفی دارد.

ث-ویتامین K: در سنتز پروتئینهای استخوانی بخصوص استئوکلسین نقش مهمی دارد و کمبود آن میتواند سبب افزایش شکنندگی استخوانها مخصوصا استخوان لگن شود.

ج-ریز مغذی ها وویتامین ها: منیزیم در ساختمان وعمل هورمون پاراتیروئیددخالت داشته وبه صورت غیر مستقیم روی متابولیسم استخوان تاثیرگذار است. سایر ریز مغذی ها مانند روی، منگنز، فلوراید، مس وآلمینیوم و ویتامینهای 6 B12- B و C نیزدر متابولیسم استخوان نقش دارند.

8- سابقه شکستگی قبلی: سابقه شکستگی استئوپروتیک قبلی در فرد ویا شکستگی استخوان لگن در مادر فرد، خطرشکستگی بعدی را در هر دو جنس افزایش میدهد.

9-مصرف سیگار: سبب یائسگی زودتر، کاهش وزن وتخریب استروژن میشود.

10-مصرف الکل: بر متابولیسم پروتئین وکلسیم، تحرک فرد وفعالیت غدد جنسی موثر بوده واثرسمی روی استئوبلاست ها دارد.

11-بی تحرکی: ورزش سبب افزایش رشد استخوانی بخصوص در کودکی ودوران بلوغ میشود به نحوی که تراکم استخوانی بستگی به سطح فعالیت معمول روزانه دارد.

12-ورزش شدید: ورزش بسیار سخت و شدید به علت تبعیت ورزشکار از یک برنامه غذایی خاص ویا تاخیر بلوغ به علت اختلالات هورمونی ناشی از فعالیت شدید، خطر استئوپروز را افزایش میدهد.

13-بی اشتهایی عصبی: دراین افراد عوامل تغذیه ای واختلالات هورمونی در بروزاستئوپروزموثر است.

14-کاهش BMI ³ : کم بودن BMI سبب کاهش PBM (احتمالا ناشی ازکاهش تولید محیطی استروژن توسط بافت چربی) میگردد.

علائم بالینی استئوپروز:

استئوپروز هیچگونه علائم هشداردهنده ای ندارد و معمولا بیماران تا قبل از شکستگی استخوانها علامتی ندارند. بنابراین علامت اصلی استئوپروزهمان عارضه آن یعنی شکستگی است. ریسک فاکتورهای شکستگی شامل کم بودن تراکم استخوانی و فشار به اسکلت دراثر تروما یا فعالیت روزانه میباشد. شایعترین نوع تروما درشکستگیهای استئوپروتیک، سقوط یا زمین خوردن( fall )است. ریسک سالانه سقوط در زنان 85 سال به بالا 50% ودر مردان سالمند 33 % است.50%موارد سقوط به علت اختلال عملکرد اعضا مانند کاهش ادراک اندامهای تحتانی، اختلال در راه رفتن، کاهش کنترل وضعیت، ضعف عضلات، کاهش رفلکسها وکاهش دید است. بیماری های مزمن مانندمشکلات عصبی، قلبی، حوادث عروقی مغز، بی اختیاری ادرار، افسردگی، اختلالات شناختی ومصرف داروهای آرام بخش و ضد افسردگی نیز خطرسقوط را افزایش میدهند. مسائل محیطی مانند نورکم وسطوح لغزنده نیز در افزایش خطر زمین خوردن موثر هستند. احتمال شکستگی به جهت ونوع زمین خوردن، نرم یا سفت بودن محل وتراکم استخوان بستگی دارد. همچنین بدون توجه به سن، میزان شکستگی در زنان پس از یائسگی3 برابر مردان است به نحوی که خطرشکستگی در طول عمر یک زن سفید پوست 15%میباشد. شایعترین محلهای شکستگی، لگن ،مهره ها وساعد هستند. جدی ترین، کشنده ترین، پرعارضه ترین وپرهزینه ترین آنها شکستگی لگن است که معمولا ناشی از تروما بوده وگاه خود به خود رخ میدهد. سن متوسط رخداد آن در کشورهای پیشرفته 80 سالگی ودرکشورهای در حال توسعه کمتر است. شکستگی لگن بطور متوسط نیاز به 30 روزبستری دارد.20 %بیماران در سال اول شکستگی عمدتا در اثربیماری زمینه ای قبلی فوت کرده،20%نیاز به بستری طولانی در آسایشگاه پیدا کرده وتنها یک سوم بازماندگان به حد اولیه توانمندی خود میرسند. شکستگی مهره در زنان بخصوص در سن بالاتر بیشتررخ میدهد. بر اساس بررسی های رادیولوژیک 26-19% زنان سفید پوست پس از یائسگی تغییر شکل مهره هابخصوص در وسط فقرات پشتی و یا محل اتصال مهره های توراسیک به کمری دارند. بر خلاف شکستگی هیپ، میزان مرگ دراین افراد زیاد نیست ولی کیفیت زندگی شدیدا مختل میشود. علاوه براستئوپروز درشکستگی ستون فقرات بخصوص در مردان، فشارهای شغلی، تروماها و تصادفات را باید در نظر گرفت. شکستگی ساعد معمولا در اثر زمین خوردن رخ میدهد. میزان آن در زنان5 سال پس از یائسگی با لارفته وحداکثر آن در 70-60 سالگی است وپس از آن مجددا کاهش پیدا میکند. مرگ ومیرنادر ولی این نوع شکستگی دردناک است و به6-4هفته ماندن در گچ وگاه جراحی نیاز دارد.

روشهای اندازه گیری تراکم استخوان:

1) single-and dual X-ray absorptiometry) SXA,DXA):

روشهای اندازه گیری میزان ماده معدنی استخوان هستند. DXA در استخوان بهترین روش استاندارد تشخیص استئوپروز با د قت بیش از 90% است. این روش در پیش بینی رخداد شکستگی نیزکمک میکند.

2)QUS) quantitative ultrasound):

مزیت آن در نداشتن اشعه یونیزه است.

3)QCT) ) quantitative computed tomography ):

روش تشخیصی دیگری است که برای مناطق بالاتر از گردن استخوان ران قابل استفاده نمیباشد.

4)رادیوگرافی ساده:در کشورهایی که سایرروشها در دسترس نیست، قابل استفاده است.

5) MRI)magnetic resonance imaging ):

بدلیل پیچیدگی وهزینه زیاد عمدتا در تحقیقات مورد استفاده قرار میگیرد.

طبقه بندی استئوپروز:

WHO براساس یافته های DXA افراد را به چهار گروه تقسیم میکندکه در این تقسیم بندی معیار بر اساس پیشنهاد بنیاد بین المللی استئوپروز، BMD زنان29-20 ساله است.

1-نرمال: میزان BMD بالاتر از 1- انحراف معیار ( SD ) از میانه (mean) بالغین جوان است. Tscore≥-1SD

2-استئوپنی یا کاهش توده استخوان: میزان BMD پایین تر از 1- و بالاتر از 5/2- انحراف معیار از میانه بالغین جوان است. 1SD>Tscore>-2/5SD

3- استئوپروزیا پوکی استخوان: میزان BMD مساوی یا پایین تر از 5/2- انحراف معیار از میانه بالغین جوان است. Tscore≤-2/5SD

4- استئوپروزشدید یا تثبیت شده  established or severe ) BMD ): مساوی یا پایین تر از 5/2- انحراف معیار از میانه بالغین جوان که همراه با یک یا چند شکستگی استخوانی باشد.

تقسیم بندی استئوپروز بر حسب علت:

1- استئوپروزاولیه یا ایدیوپاتیک که خود دوگروه است:

الف-تیپ1: در زنان پس از یائسگی و در مردان در صورت کاهش تولید آندروژن رخ میدهد.

ب-تیپ2: ناشی از تشدید فرایند فیزیولوژیک کهولت سن بوده ودر سن بالای 65 سال در زنان ومردان رخ میدهد.

2- استئوپروزثانویه که ناشی از بیماری یا مصرف داروهامیباشد.

پیشگیری ودرمان:

دودسته دارویی وغیر دارویی است.

1-مداخلات غیر دارویی:

الف-رژیم غذایی: مطابق شواهد موجوددر کودکان درصورت رعایت یک رژیم غذایی متعادل، نیازی به تجویز کلسیم اضافی نمیباشد. لیکن در کودکان با رژیم کم کلسیم و یا دچار عدم تحمل مواد لبنی، تغییررژیم غذایی و یا تجویز مکمل کلسیم کمک کننده است. در زنان جوان قبل از یائسگی تجویز کلسیم سودمند است که حداکثر تاثیر آن نیزدر سال اول درمان است. میزان توصیه شده در منابع مختلف متفاوت بوده ولی معمولا در سن50-19 سال مصرف روزانه 1000 میلی گرم ودر سن70-51 سال 1500-1200 میلی گرم کلسیم توصیه میشود. برخی مطالعات حاکی از کاهش سرطان کولون، کاهش فشار خون وکاهش چربی خون در اثر مصرف کلسیم میباشد. در سالمندان کاهش قدرت روده در جذب کلسیم، کاهش تماس با آفتاب و کاهش قدرت پوست در ساختن ویتامین D، کاهش مصرف لبنیات، کاهش توانایی نفرونها در پاسخ به پاراتورمون وبازجذب کلسیم و در نهایت کاهش فیلتراسیون گلومرولی وهیپرپاراتیروئیدیسم مزمن منجر به تعادل منفی کلسیم دراستخوانها میشود. لذا افزایش مصرف کلسیم یک استراتژی مهم ونسبتا آسان در مقایسه با بقیه راهکارها در پیشگیری از استئوپروز درسالمندان است.میزان توصیه شده در سالمندان800-600 واحد ویتامین D و1200 میلی گرم کلسیم روزانه میباشد.

تجویزپروتئین در سالمندان دچار شکستگی سبب کاهش مدت بستری وتسریع بهبودی میشود.

ب-ورزش:ورزش در حد متوسط در تمام طول عمر بخصوص در دوران کودکی وبلوغ توصیه میشود. ورزشهای معطوف به نیمه فوقانی بدن در استحکام استخوانها بیشترموثر هستند.

پ-به حداقل رساندن مصرف گلوکوکورتیکوئید

ت-سایر موارد تغییر در شیوه زندگی که شامل قطع سیگار و الکل، نگهداشتن وزن بدن در حد مطلوب وکاهش خطر سقوط در سالمندان میباشد.

به طور کلی استراتژیهای پیشگیری بخصوص در کشورهای در حال توسعه که نه امکانات تراکم سنجی دارندونه بسیاری از داروها در دسترس میباشد،تنها راه انتخابی هستند. تلاش این استراتژی هادر جهت افزایش BMD با مداخلات در سطح ملی وبا تشویق ورزش و افزایش مصرف کلسیم وحذف ریسک فاکتورهایی همچون مصرف سیگار والکل است.

2-مداخلات دارویی: 

عمده این مداخلات در زمان پس از یائسگی بررسی شده است وممکن است در مردان ویا افراد با سایر انواع استئوپروز مفید نباشد. تمام بیمارانی که اقدامات دارویی را دریافت میکنند، باید مکمل کلسیم وویتامین D را نیزبه میزان کافی دریافت نمایند.

الف-استروژن:در مطالعات مختلف مصرف استروژن همراه کلسیم مانع از دست رفتن استخوان وکاهش شکستگی شده است. مدت درمان مشخص نبوده ولی احتمالا درمان طولانی مدت متناوب یا مداوم مورد نیاز است. مصرف استروژن بیش از 5 سال ،خطر بروز سرطان سینه را افزایش میدهدومصرف آن به تنهایی خطر سرطان اندومتر را نیزبالا میبرد که با افزودن مقدار کمی پروژسترون این خطر بر طرف میشود. استروژن در زنان دچار سرطان سینه، رحم، سرطانهای وابسته به استروئید، ترومبوفلبیت، ترومبوآمبولی وخونریزی نامشخص پس از یائسگی نباید به کار رود. وجودسرطان سینه دروابستگان درجه اول نیزگاه مورد منع مصرف آن اعلام میگردد. زنانی که استروژن دریافت میکنند، باید مرتبا با ماموگرافی ومعاینه پستان کنترل شوند. در هر صورت تصمیم درمورد شروع استروژن درزنان، نیازمند مشاوره ومعاینه دقیق و قضاوت درمورد منافع ومضرات آن است.

ب-مدولاتورهای گیرنده های استروژنSERM ) selective estrogen receptor modulators ):از این گروه میتوان از tamoxifen و raloxifen نام برد.

پ- Bisphosphonate : داروهای آنالوگ پیروفسفات که مانع جذب و تحلیل استخوان میشوند مانند etidronate ، alendronate و risedronate .

ت-کلسیتونین: به صورت تزریق زیر جلدی واستنشاقی در دسترس است.

ث-متابولیتهای ویتامین D

ج-فلوراید: مطالعات انجام شده نتایج متناقضی دربرداشته اند.لذا مجوز FDA را دریافت نکرده وصرفا درتحقیقات کاربرد دارد. استفاده از آن در نواحی با فلوراید بالا در آب نیازمند احتیاط بیشتری است.

چ-تیازید: دیورتیکی است که باعث کاهش ترشح کلسیم از ادرار، افزایش تراکم استخوان وکاهش شکستگی میشود. عمدتا نقش پیشگیری داشته و درصورت تثبیت استئوپروز، به تنهایی تاثیرکمی در درمان دارد.

ح-استروئیدهای آنابولیک: شامل آنالوگهای تستوسترون که در بعضی مطالعات سبب کاهش شکستگی شده است.

خ-ویتامین K : در برخی تحقیقات سبب کاهش تحلیل استخوان ومیزان شکستگی شده است.

د-هورمون پاراتیروئید: در برخی پژوهشها سبب افزایش تراکم استخوان شده ولی فعلا برای استفاده بالینی در دسترس نمیباشد.

ذ-لامپ اشعه ماوراءبنفش ( UV ): در افزایش تولید ویتامین D در سالمندان بخصوص در آسایشگاهها موثر بوده است.

ر- کمربند محافظ هیپ( hip protector girdle ): میزان شکستگی هیپ را درآسایشگاههای سالمندان دانمارک کم کرده است.

برای مقابله با استئوپروز به عنوان یک معضل عمده سلامتی و یک اپیدمی خاموش، باید برنامه ای در سطح ملی با مشارکت مستقیم وزارت بهداشت، دانشگاههای علوم پزشکی، مجامع علمی وموسسات بیمه با همکاری سازمانهای بین المللی طراحی گردد که در آن وظایف عموم افراد جامعه، سازمانهای بین المللی، پزشکان، سیاستگزاران سلامت و بهداشت و موسسات تحقیقاتی جهت استئوپروز تعریف وتدوین شده باشد.

گردآوری، ترجمه وتنظیم: دکتر سوسن محمودی،رئیس گروه تغذیه ،بهداشت و تنظیم خانواده

منبع